I tumori trattabili

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Indicazioni all’Adroterapia

L’adroterapia è un forma molto avanzata di radioterapia. La radioterapia, da sola o associata a chirurgia e/o a chemioterapia, migliora il controllo locale in diverse patologie tumorali. Inoltre, la natura non invasiva delle radiazioni rappresenta una valida alternativa per quei tumori non aggredibili chirurgicamente perché localizzati in sedi anatomiche complicate da organi vitali o deputati a funzioni la cui asportazione sarebbe troppo invalidante per il paziente. Oggi, circa il 50% dei pazienti affetti da tumore è sottoposto ad un trattamento di radioterapia. L’adroterapia non sostituisce la radioterapia convenzionale, ma si pone come indicazione ideale per quei tumori in cui la radioterapia convenzionale non dà vantaggi significativi: in particolare per i “tumori radio-resistenti” e per quelli localizzati vicino ad organi a rischio. I tumori “radio-resistenti” sono quei tumori che per il loro comportamento biologico sono curabili con minori probabilità dalla radioterapia convenzionale. I tumori situati in prossimità di organi detti “critici” o “a rischio”, spesso non possono essere irradiati a dosi sufficientemente elevate da essere efficaci per curare la malattia, a causa delle dosi troppo elevate che sarebbe necessario somministrare a questi organi sani, con grave rischio di danneggiarli. La curabilità dipende, oltre che da fattori legati al tumore stesso, come la radiosensibilità e la localizzazione anatomica, anche da fattori legati al trattamento radioterapico, come la dose totale erogata e la precisione della tecnica impiegata nell’irradiare la sede di malattia. In questi casi, grazie alla diversa natura fisica degli “adroni”, nello specifico dei protoni e degli ioni carbonio, rispetto ai raggi X usati nella radioterapia convenzionale, questi due “limiti” possono essere superati. Le proprietà fisiche intrinseche di tali particelle permettono di conformare la dose “intorno al tumore” con maggiore precisione risparmiando i tessuti sani circostanti e, in particolare con gli ioni carbonio, si ha il vantaggio di indurre un danno maggiore al tumore “superando” la sua radio resistenza intrinseca.

L’impiego clinico di queste particelle è stato finora limitato, in particolare quello degli ioni carbonio, a causa della scarsa disponibilità di tale terapia a livello mondiale. Tuttavia le iniziali esperienze cliniche ne hanno dimostrato il vantaggio terapeutico in molti casi ed i risultati a più lungo termine continuano ad essere incoraggianti. Gli studi clinici sono diventati, negli ultimi anni, più numerosi e rivolti a trattare tumori di sedi differenti.

Si può affermare che nessuno degli studi condotti ha dimostrato che i risultati dell’adroterapia siano peggiori rispetto a quelli ottenuti con la radioterapia convenzionale.

Tuttavia, per stimarne il reale beneficio clinico bisogna tenere conto di quanti pazienti sono stati trattati e di quanto a lungo sono stati seguiti dopo il trattamento. Ci sono situazioni in cui il vantaggio è già stato dimostrato e consente di identificare delle “indicazioni consolidate”. Ci sono altri casi in cui si sono avuti risultati promettenti ma su pochi pazienti, seguiti per un numero limitato di anni, per i quali esiste un grande vantaggio teorico, già confermato, ma che necessitano di ulteriori dati ricavati da studi più ampi e con più lungo periodo di osservazione. Possiamo definire queste “indicazioni potenziali”. In ogni caso, solo la valutazione del singolo caso da parte dei medici specialisti può stabilire l’approccio terapeutico migliore ed eventualmente la necessità di ricorrere ad un trattamento con adroterapia.

La letteratura scientifica dispone oggi di risultati sempre più consistenti per alcuni tumori già da tempo trattati con protoni e ioni carbonio.

Il Cordoma e il condrosarcoma sono stati tradizionalmente considerati un’indicazione per la terapia con protoni. La caratteristica sede d’insorgenza in distretti anatomici come la base del cranio e la colonna vertebrale, difficilmente trattabili con chirurgia o con radioterapia convenzionale, la tendenza alla crescita locale piuttosto che alla metastatizzazione a distanza forniscono il razionale scientifico per ritenere che un aumento del controllo locale possa tradursi in un aumento della sopravvivenza e quindi giustificano l’impiego di tecniche raffinate di radioterapia. I risultati finora ottenuti e pubblicati in letteratura evidenziano come la radioterapia con protoni possa costituire lo standard terapeutico dopo un intervento chirurgico per questi tipi di tumore. Risultati finora ottenuti su casistiche più limitate indicano che la radioterapia con ioni carbonio è ugualmente sicura e potrebbe consentire di ottenere risultati anche superiori a quelli ottenibili con i protoni.

Il razionale dell’impiego dell’adroterapia nel trattamento dei meningiomi atipici, dei meningiomi maligni e recidivanti va principalmente ricercato nella sua elevata selettività spaziale. La frequente sede d’insorgenza del meningioma a livello della base del cranio, in stretta adiacenza a strutture come le vie ottiche e il tronco encefalico (organo di vitale importanza) rende impraticabile, nella maggior parte dei casi, una chirurgia risolutiva. La presenza dell’eventuale residuo tumorale dopo chirurgia giustifica ampiamente l’uso di tale tecnica. La radioterapia con protoni per la cura del melanoma uveale rappresenta ormai una alternativa consolidata ai trattamenti chirurgici demolitivi, che prevedono l’enucleazione dell’occhio. Introdotta a partire dal 1975, la protonterapia ha guadagnato un largo consenso nella comunità scientifica poiché è stato dimostrato che i risultati della sopravvivenza libera da malattia e della sopravvivenza globale ottenuti con l’utilizzo dei protoni, sono sovrapponibili a quelli ottenuti con l’enucleazione. Il controllo locale con preservazione d’organo è il più importante obiettivo del trattamento con protoni. I sarcomi del tessuto osseo ad insorgenza in sedi difficili quali la colonna vertebrale, la pelvi e le ossa del cranio, dove la presenza rispettivamente del midollo spinale, dei visceri interni e dell’encefalo, giustificano ampiamente l’utilizzo della nuova tecnica. Non meno importante la nota radio resistenza di questo tipo di tumori che li rende adatti ad un trattamento con ioni carbonio. Gli ioni carbonio appaiono allo stesso modo lo strumento ideale per il trattamento dei sarcomi dei tessuti molli retro peritoneali non operabili o operati non radicalmente o recidivati. I tumori delle ghiandole salivari sono noti come radio-resistenti e il loro trattamento d’elezione è rappresentato dalla chirurgia, associata generalmente alla radioterapia in caso di resezione incompleta, o nei tumori in stadio avanzato o di alto grado. Sebbene tale approccio terapeutico abbia migliorato i risultati in termini di controllo locale rispetto alla sola chirurgia, i risultati ottenuti con le radiazioni ionizzanti sono ancora insufficienti. La radioresistenza di questi tumori ha portato all’utilizzo dei neutroni in ragione delle loro proprietà radiobiologiche adatte a vincerne la radio resistenza. Purtroppo i dati degli studi effettuati con neutroni, nonostante il successo terapeutico in termini di controllo della malattia, hanno mostrato una rilevante tossicità. Gli ioni carbonio, grazie alla loro proprietà radiobiologica intrinseca che permette di abbattere la radio resistenza del tumore senza dare rilevanti effetti collaterali, hanno dato risultati migliori.

La radioterapia con protoni ha suscitato grande interesse per il suo possibile utilizzo nella terapia pediatrica. Negli ultimi decenni, grazie al miglioramento dell’efficacia dei nuovi protocolli terapeutici, si è osservato un notevole aumento dei tassi di sopravvivenza che, allo stesso tempo, hanno permesso di valutare l’entità degli effetti collaterali tardivi relativi al trattamento radioterapico. Sono ormai noti i deficit neurosensoriali ed endocrini, ritardo della crescita, malformazioni estetiche ed altri effetti collaterali che si manifestano in maniera più o meno tardiva dal termine delle terapie. Numerosi studi dosimetrici pre-clinici hanno rilevato un risparmio apprezzabile dei tessuti sani dai piani di trattamento di radioterapia effettuati con protoni in confronto a quelli effettuati con raggi X. Altro dato rilevante osservato con l’uso dei protoni è la drastica riduzione della dose integrale, ovvero la quantità totale di energia depositata nell’organismo durante l’irradiazione, responsabile dell’aumento del rischio di secondo tumore (effetto carcinogenetico). Il “risparmio” di radiazioni somministrate che si riesce ad ottenere con i protoni è importantissimo nei bambini i cui tessuti, ancora immaturi, sono decisamente più sensibili agli effetti dannosi delle radiazioni. I tumori della regione testa-collo sono oggetto di rilevante interesse. Il potenziale beneficio dell’adroterapia nel trattamento di questi tumori deriva dalla loro sede d’insorgenza. Se insorgono, come spesso accade, nella base del cranio o in prossimità di essa, le strutture sane sono rappresentate da organi vitali come il midollo spinale e il tronco cerebrale e, non meno importanti, i lobi temporali dell’encefalo, le vie uditive, le vie ottiche, l’ipofisi. La localizzazione vicina ad organi così importanti rende impossibile la somministrazione di dosi elevate tali da eradicare la malattia. Studi pre-clinici e clinici suggeriscono un potenziale vantaggio per quei tumori caratterizzati da bassa radiosensibilità e da localizzazione critica se trattati con adroterapia. Carcinomi dei seni paranasali, carcinoma adenoideo cistico, alcuni selezionati tumori del rinofaringe, sarcomi dell’osso e dei tessuti molli sono oggetto di studio. Nel caso dei sarcomi della testa e del collo l’impiego dell’adroterapia appare giustificato per quelle situazioni anatomiche in cui tecniche basate sull’uso dei fotoni non siano in grado di ottenere distribuzioni di dose adeguate. Anche in tale sede l’uso degli ioni carbonio va riservato ai casi con presenza di malattia macroscopica.