Centro specialistico di Oncologia oculare – Scheda di approfondimento

I tumori oculari rappresentano l’1-2% delle neoplasie, sono pertanto una patologia rare ma importante sia per l’occhio sia per la salute generale.

Nell’infanzia il tumore più frequente è il retinoblastoma.

Nell’adulto i tumori più frequenti in ordine di importanza sono le metastasi intraoculari, il melanoma intraoculare e l’emangioma della coroide.

Nell’adulto il melanoma intraoculare rappresenta il 90% di tutte le neoplasie oculari.

L’incidenza è calcolata essere di 6-7 casi per milione di abitanti ( in Italia circa 350-400 nuovi casi ogni anno).

Il melanoma intraoculare invia metastasi attraverso il sangue; la prima localizzazione si manifesta nel fegato in oltre il 95% dei casi.

Il melanoma intraoculare si presenta in vari modi; quasi sempre è unificale e unilaterale. Non è una malattia ereditaria né familiare.

La diagnosi avviene il oltre il 98% dei casi con l’oftalmoscopia binoculare indiretta e l’ecografia. Con l’ecografia in particolare oltre ad una valutazione del volume e della forma del tumore con la tecnica B scan, si può ottenere una tipizzazione tissutale con la tecnica standardizzata in A scan.

Raramente si è costretti ad effettuare una biopsia per fare diagnosi. Ad oggi peraltro si rende necessario effettuare una prelievo del tessuto mediante tecnica dell’agoaspirato, in quei casi in cui si effettua la terapia conservativa, per permettere al patologo di effettuare la valutazione citogenetica. Infatti, alterazioni del quadro cromosomico si sono rilevate informazioni particolarmente utili come fattore di rischio dello sviluppo delle metastasi (in particolare la monosomia del cromosoma 3 associato ad alterazioni del cromosoma 8 e 6).

Il trattamento del melanoma è diverso a seconda della localizzazione, delle dimensioni, dell’associazione al distacco retinico essudativo, della capacità visiva dell’occhio malato e delle condizioni dell’occhio controlaterale.

La terapia può essere o radicale sul tumore ( il tumore viene asportato) ovvero conservativa ( il tumore viene distrutto ma non asportato).

La terapia conservativa è prevalentemente effettuata mediante la radioterapia. La radioterapia può essere a contatto (brachiterapia) mediante placche di Rutenio o placche di Iodio ovvero dall’esterno (teleterapia) mediante l’acceleratore di protoni.

Per effettuare la radioterapia con placche il paziente deve essere sottoposto ad intervento per l’applicazione della placca sulla superficie oculare in corrispondenza dell’area della lesione. La placca viene mantenuta sull’occhio per un tempo calcolato in base alla caratteristiche del tumore stesso. Un secondo “rapido” intervento viene effettuato per asportare la placca.

La radioterapia con  protoni prevede una prima fase effettuata dall’oculista che prevede un intervento per il centraggio della lesione mediante l’applicazione sulla superficie dell’occhio in corrispondenza dei margini della lesione di piccoli “bottoncini” – clips di tantalio – denominati clip di  tantalio. La seconda fase è propriamente quella della terapia e viene svolta in centri specializzati mediante l’acceleratore di protoni. Di norma il trattamento si svolge in due settimane. Durante la prima settimana vengono effettuate le simulazioni mentre nella seconda settimana viene effettuato il trattamento in 4 sedute successive. I centri principali in Europa per numero di trattamenti effettuati sono quello svizzero di Villingen e quelli francesi di Nizza e Parigi. Altri centri sono presenti a Liverpool, Berlino e, ultimo nato, Catania.

La caratteristica principale dei protoni accelerati oltre alla quasi assoluta precisione balistica, è la possibilità di ricostruire al piano di terapia sul computer la situazione anatomica del tumore nell’occhio non limitandosi al solo repere chirurgico così come avviene per la radioterapia con placche.    

Le indicazioni al trattamento variano a seconda delle dimensioni e della localizzazione del tumore.

Per i tumori di piccola dimensione molto spesso localizzati presso le strutture centrali dell’occhio, in considerazione del danno che può essere arrecato alla vista può essere effettuato un periodo di “osservazione” nel tempo. Peraltro per le lesioni piccole la cui diagnosi può non essere definitiva  sono stati definiti dei parametri di rischio evolutivo che sono: spessore oltre 2 mm, presenza di liquido sottoretinico, presenza di sintomi visivi, presenza di pigmento “orange” sulla superficie del tumore, vicinanza del margine del tumore alla papilla ottica.

In caso di tumori sempre di piccole dimensione ma più evidenti può essere effettuato il Trattamento Termico Transpupillare (T.T.T.) mediante laser a diodi. Ad oggi però questo trattamento di limitate indicazioni viene associato a placca di rutenio per effettuare un trattamento cosiddetto a combinato per trattare la superficie del tumore con la terapia termica e la base del tumore con la radioterapia mediante placca. Questo trattamento combinato può pertanto essere dedicato a tumori con sede equatoriale – posteriore ma non adiacenti a papilla ottica o macula con spessore comunque non superiore a 4-5 mm senza presenza di liquido sottoretinico.

La radioterapia con placche radioattive viene invece dedicata ai tumori di media dimensione della zona equatoriale –periferica dell’occhio. Le placche di rutenio possono trattare tumori con spessore non superiore a 5-6 mm e diametro non superiore a 16 mm; le placche di iodio arrivano a trattare tumori fino a 7-8 mm di spessore e con diametro non superiore a 16 mm.

La radioterapia con protoni accelerati può in teoria trattare tumori di qualsiasi dimensione grazie alle sue possibilità conformazionali e dosimetriche. Viene clinicamente dedicata a tumori del polo posteriore e a tumori di media grande dimensione con volume non superiore al 40% del volume dell’occhio.

La radioterapia con protoni è anche utilizzata efficacemente per i tumori del corpo ciliare e dell’iride in questo caso onde evitare l’asportazione chirurgica con conseguente fotofobia.

La radioterapia stereotassica con gamma-knife viene utilizzata solo in casi particolari di tumori al polo posteriore.

L’asportazione del tumore dalla sclera viene utilizzata in casi di tumori voluminosi con dimensioni non superiori ad un quadrante e non del polo posteriore soprattutto in caso in cui si associ distacco retina essudativo ( in questo caso la radioterapia con protoni a causa del distacco di retina può determinare il rischio di glaucoma neovascolare secondario ); la chirurgia deve essere associata ad applicazione di placca di rutenio sull’area dell’asportazione per sterilizzare i bordi chirurgici.

L’asportazione del tumore attraverso vitrectomia via pars plana viene raramente effettuata in casi molto particolari. Viene invece effettuata dopo aver sterilizzato il tumore con protoni accelerati allo scopo di risolvere il distacco retinico associato che rappresenta peraltro la prima causa di perdita visiva in questi pazienti.

Infine l’enucleazione del bulbo oculare viene effettuata nei casi di tumori voluminosi e comunque quando le condizioni dell’occhio (con particolare attenzione alla funzione visiva) e della persona lo consigliano. Importante ricordare la possibilità di ricostruzione della cavità oculare con una protesi interna rivestita della sclera umana (il tessuto bianco dell’occhio) ottenuto da donatore da banca dell’occhio per poter fissare i muscoli oculari tali poi da permettere alla protesi oculare esterna di muoversi in modo coordinato ai movimenti dell’altro occhio.

In conclusione si può dire che non esiste la terapia “migliore”.

Tutte le tecniche terapeutiche ad oggi disponibile devono essere conosciute dall’Oncologo Oculare per quanto riguarda le indicazioni, i risultati, le complicanze-conseguenze per poter effettuare una scelta del trattamento più opportuna a seconda del caso da trattare. Peraltro quindi a seconda delle competenze il trattamento scelto potrà essere effettuato o in prima persona dal Medico che ha preso in cura il paziente ovvero essere demandato al collega più esperto in quella tecnica.

Inoltre è da considerare che le finalità del trattamento in ordine di priorità sono: la vita del paziente, il mantenimento dell’occhio del paziente e il mantenimento anche parziale e temporaneo della migliore funzione visiva dell’occhio malato. Mentre l’indicazione al trattamento deve considera diversi fattori quali: le caratteristiche del tumore, le condizioni dell’occhio affetto dal tumore, le condizioni dell’altro occhio  e le condizioni generali del paziente (età, sesso, salute, contesto familiare, contesto sociale, contesto lavorativo…..). Per questi motivi allora l’indicazione terapeutica non coincide sempre con la scelta terapeutica. Infatti importante è curare la persona e non la malattia garantendo sempre la migliore qualità possibile di vita.

L'articolo Melanoma intraoculare proviene da Carlo Mosci.

Cos’è

L’occhio, l’organo che ci permette di vedere, ha una struttura molto complessa. Semplificando molto, si può dire che è l’occhio è composto di tre parti: il globo oculare, l’orbita e i cosiddetti “annessi”.

La struttura principale, il globo oculare è una sorta di sfera riempita di materiale gelatinoso – umor vitreo – e rivestito da tre membrane:

• la sclera (riveste l’esterno dell’occhio e, nella parte anteriore, è in contatto diretto con la cornea, la membrana trasparente che permette la visione)
• l’uvea (la membrana centrale, composta da iride, coroide e corpo ciliare)
• la retina (la membrana più interna, formata da cellule nervose sensibili alla luce, in grado di trasmettere l’informazione al cervello attraverso il nervo ottico).

L’orbita è rappresentata dai tessuti – muscoli e nervi – che circondano il globo oculare, mentre sono considerati annessi strutture come le palpebre o le ghiandole lacrimali.

Il tumore dell’occhio si può sviluppare a partire dalle cellule che costituiscono i tessuti di queste tre regioni principali e, a seconda delle cellule di origine, viene classificato come intraoculare (con origine nel globo oculare), orbitale (con origine nell’orbita) o annessiale (o degli annessi, con origine nelle strutture considerate annessi oculari).

Quanto è diffuso

Si stima che il melanoma uveale colpisca in Italia circa 400-500 persone l’anno.

Prende origine quasi sempre (oltre il 90 per cento dei casi) nella coroide e nel corpo ciliare, ma può presentarsi anche a partire dall’iride.

Chi è a rischio

Non è semplice identificare i fattori di rischio di sviluppare un tumore, soprattutto se si tratta di una neoplasia non molto comune come quella dell’occhio.

In base alle attuali conoscenze, l’unico fattore di rischio noto per il linfoma primario dell’occhio è imputabile a un sistema immunitario particolarmente debole, tipico di persone affette da malattie come l’AIDS o persone che assumono farmaci anti-rigetto a seguito di un trapianto.

Per quanto riguarda invece il melanoma dell’occhio sono stati identificati altri fattori di rischio come l’etnia (il tumore è più comune negli individui di pelle chiara), il colore degli occhi (per il quale sono più a rischio le persone con gli occhi chiari) e alcune condizioni ereditarie come la sindrome del nevo displastico o la melanocitosi oculodermica (o nevo di Ota), o anche la rara condizione ereditaria nota come sindrome BAP1, in cui è presente un’alterazione del gene BAP1, che aumenta il rischio di alcuni tumori, incluso il melanoma dell’occhio. Infine, il rischio di melanoma aumenta con l’età ed è di poco più frequente negli uomini che nelle donne.

Un’eccessiva esposizione al sole e alcune professioni (soprattutto quelle che favoriscono il contatto con alcune sostanze chimiche potenzialmente nocive) sono fattori di rischio possibili, ma non dimostrati con certezza per il melanoma dell’occhio.

Tipologie

Quando si parla di tumore intraoculare (del globo oculare) è importante innanzitutto distinguere tra tumore primario – che ha origine direttamente dalle cellule dell’occhio – e secondario – costituito da metastasi di altri tumori (seno e polmone tra i più comuni) che abbiano raggiunto l’occhio.

Tra i tumori intraoculari primari nell’adulto, il più comune è il melanoma che in genere colpisce l’uvea, una membrana costituita da cellule che producono melanina (melanociti) e che viene in questi casi chiamato melanoma uveale. Il melanoma dell’uvea – che in nove casi su 10 si sviluppa a livello di coroide e corpo ciliare – è molto più raro di quello che colpisce la pelle.

L’altro tipo di tumore intraoculare primario che può colpire l’adulto è il linfoma (praticamente sempre di tipo non-Hodgkin), che origina dalle cellule immunitarie chiamate linfociti. Interessa più comunemente persone anziane, debilitate o con problemi al sistema immunitario.

Nei bambini, il tumore intraoculare primario più comune, sebbene molto raro, è il retinoblastoma, una malattia che prende il via dalle cellule della retina.

I tumori orbitali e annessiali dell’occhio nascono da tessuti come muscoli, nervi o pelle. In questa sede i tumori si sviluppano in maniera analoga a quanto accade in altri distretti corporei diversi dall’occhio.

Sintomi

I principali sintomi dovuti a melanoma o linfoma intraoculare sono legati a problemi visivi, in particolare si possono riscontrare: vista offuscata, improvvisa perdita della vista o comparsa di macchie nere all’interno del campo visivo e lampi di luce.

Sintomi specifici per il melanoma intraoculare includono la perdita di una parte del campo visivo, la presenza di una macchia scura all’interno dell’iride, il cambiamento della dimensione o della forma della pupilla e il cambiamento della posizione dell’occhio e del suo modo di muoversi. Nei pazienti con melanoma dell’occhio in genere il dolore è raro e i sintomi compaiono solo quando la malattia raggiunge gli stadi più avanzati.

Per quanto riguarda il linfoma intraoculare, che di norma colpisce entrambi gli occhi, ma può dare problemi più importanti in uno dei due, i sintomi specifici possono essere arrossamento dell’occhio e sensibilità alla luce. Il dolore all’occhio può essere presente, ma è in genere raro.

È importante ricordare che i sintomi tipici di melanoma e linfoma intraoculari possono essere segno di una patologia meno grave: la comparsa di puntini neri nel campo visivo è tipica, per esempio, del processo di invecchiamento e spesso non ha nulla a che vedere con il tumore. Nel caso di dubbio è comunque importante rivolgersi al proprio medico che saprà consigliare il percorso migliore da seguire.

Prevenzione

I fattori che portano allo sviluppo dei tumori dell’occhio sono ancora in gran parte sconosciuti e, per questo motivo, è impossibile definire una efficace strategia di prevenzione. Anche se il legame diretto tra melanoma dell’occhio ed esposizione alla luce solare non è stato dimostrato, alcuni medici sostengono che proteggere sempre gli occhi con occhiali da sole adatti (con protezione totale dai raggi UVA e UVB) allontani il rischio di sviluppare questa forma tumorale e comunque – e questo è certo – gli occhiali da sole aiutano a proteggere dal melanoma la pelle che circonda gli occhi.

Diagnosi

Il primo e più importante passo per la diagnosi di un tumore intraoculare – sia esso melanoma o linfoma – è senza dubbio la visita da uno specialista, l’oftalmologo, che dopo una serie di domande per verificare la presenza di eventuali sintomi sospetti o di fattori di rischio, procederà con una visita accurata. Nel corso della visita lo specialista controlla la visione e i movimenti dell’occhio e anche i vasi sanguigni all’esterno dell’occhio (se ingrossati potrebbero infatti indicare la presenza di un tumore) utilizzando anche strumenti specifici – oftalmoscopio, lente gonioscopica eccetera – che permettono di vedere meglio all’interno dell’occhio.

La visita dell’oftalmologo in genere è sufficiente per diagnosticare un melanoma intraoculare, ma nel caso di dubbio possono essere necessari anche altri esami come ecografia o angiografia con fluoresceina che permette di vedere i vasi sanguigni all’interno dell’occhio.

La biopsia non viene utilizzata molto spesso nel caso di sospetto melanoma intraoculare anche perché è molto difficile prelevare una quantità di tessuto sufficiente senza danneggiare l’occhio e potrebbe esserci anche il rischio di diffondere il tumore, mentre è praticamente necessaria per raggiungere una diagnosi certa di linfoma intraoculare. In questo secondo caso si procede con la vitrectomia, cioè il prelievo di una porzione della sostanza gelatinosa posta all’interno dell’occhio e chiamata umor vitreo.

Una volta che il tumore dell’occhio è stato diagnosticato è possibile procedere con esami che permettono di verificare se la malattia si è diffusa anche in altre regioni dell’organismo: radiografia al torace, tomografia computerizzata, risonanza magnetica e, per il linfoma, anche tomografia a emissione di positroni (PET).

Nel caso di linfoma intraoculare è infine possibile procedere con una puntura lombare per prelevare il liquido cerebrospinale, un linquido che circonda cervello e midollo spinale. Questo esame serve per verificare se sono presenti cellule di linfoma anche in tale liquido, e quindi se il linfoma è diffuso anche in altri distretti anatomici, dal momento che questo tumore spesso colpisce cervello e midollo spinale.

Evoluzione

Per i tumori intraoculari non esiste un unico sistema di stadiazione, cioè l’insieme dei criteri che permettono di assegnare uno stadio della malattia e di capire quanto sia estesa e di ottenere indicazioni per la scelta del trattamento e sulla prognosi.

Per il melanoma dell’occhio può essere utilizzato il sistema TNM che prende in considerazione tre elementi: l’estensione del tumore (T), stato dei linfonodi (N; se sono stati raggiunti o meno dalle cellule tumorali) e presenza di metastasi (M), cioè quando le cellule tumorali raggiungono altri organi, diversi o a distanza dalla sede iniziale in cui si è sviluppato il tumore primitivo. Alle lettere TMN possono essere associate ulteriori indicazioni che definiscono meglio il quadro, per esempio numeri progressivi che indicano una gravità crescente. La combinazione delle tre lettere definisce i diversi stadi della malattia.

Tuttavia, invece del sistema TNM, in molti casi i medici preferiscono utilizzare il sistema COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study, Studio collaborativo melanoma oculare), un metodo di stadiazione che classifica i melanomi dell’occhio come piccoli, medi o grandi a seconda dello spessore e del diametro della massa tumorale.

Per quanto riguarda il linfoma intraoculare, invece, non esiste un sistema di stadiazione unico e quindi si possono utilizzare i criteri usati per la stadiazione del linfoma non Hodgkin, in particolare il sistema Ann-Arbor che distingue quattro stadi di avanzamento della malattia.

Come si cura

I tumori intraoculari sono piuttosto rari ed è quindi più che mai importante, in questi casi, rivolgersi a un centro specializzato dove medici esperti saranno in grado di consigliare la terapia migliore per trattare la malattia cercando di preservare la capacità visiva.
Il trattamento può essere diverso in base alla stadiazione della malattia e alle caratteristiche del paziente e può essere utilizzata più di una opzione terapeutica.

La chirurgia rappresenta un’opzione di trattamento nel caso di melanoma intraoculare, mentre non viene utilizzata nel caso di linfoma. Oggi la chirurgia – iridectomia, resezione, enucleazione eccetera a seconda delle caratteristiche del tumore – è meno diffusa rispetto al passato ed è stata in buona parte sostituita dalla radioterapia che spesso permette di distruggere le cellule tumorali senza danneggiare in modo eccessivo la vista. Nonostante i progressi delle tecniche radioterapiche – che nel caso di melanoma dell’occhio possono essere a raggi esterni o interni, sotto forma di brachiterapia – in alcuni casi resta il rischio di perdere la vista o di andare incontro a problemi quali cataratta, distacco della retina, glaucoma o sanguinamento nell’occhio poiché vengono danneggiate alcune strutture.

In alcuni casi di melanoma (ma non di linfoma) viene utilizzato il laser per eliminare le cellule tumorali: la termoterapia pupillare, per esempio, si serve del laser per scaldare il melanoma intraoculare e distruggere i tessuti malati, mentre la fotocoagulazione laser – che usa luce ad alta energia per bruciare il tumore – può risultare efficace per piccoli melanomi. Come per la radioterapia vi possono essere danni da laser terapia ad alcune parti dell’occhio con perdita della vista.

La chemioterapia non è molto efficace per curare il melanoma intraoculare, ma viene utilizzata da sola o in combinazione con radioterapia per curare il linfoma intraoculare. I farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via sistemica (iniettati in vena o sotto forma di pillole per via orale per raggiungere tutti i distretti corporei), ma anche per via intraoculare con iniezioni nell’occhio che permettono di concentrare al massimo il farmaco nell’area dell’occhio ointratecale, cioè direttamente nel fluido cerebrospinale nel caso il linfoma si sia già diffuso oltre l’occhio. I possibili effetti collaterali della chemioterapia dipendono dal tipo di farmaco usato e dalla dose utilizzata.

Alcuni anticorpi monoclonali efficaci per la cura del linfoma non intraoculare possono anche essere usati per il linfoma che colpisce l’occhio.
Per il melanoma sono in fase di studio farmaci immunoterapici che aiutano il sistema immunitario dell’organismo a contrastare le cellule tumorali e terapie “intelligenti”, capaci di colpire in modo mirato i geni coinvolti nello sviluppo della malattia.

L'articolo Il tumore all’occhio proviene da Carlo Mosci.

L'articolo Come si riconoscono i tumori oculari proviene da Carlo Mosci.